Engedélyezett lenyomat

2015. FEBRUÁR 10., KLINIKAI ONKOLÓGIA – 2015;2(01)
https://elitmed.hu/kiadvanyaink/klinikai-onkologia/pszichoonkologia-a-mindennapi-gyakorlatban

SZUPPORTÍV KEZELÉS

PSZICHOONKOLÓGIA A MINDENNAPI GYAKORLATBAN

Psychooncology in the everyday practice

Rohánszky Magda 1, Pusztafalvi Henriette 2

1 Egyesített Szent István és Szent László Kórház és Rendelőintézet, Budapest
2 Pécsi Tudományegyetem, Egészségfejlesztési és Népegészségügyi Tanszék, Pécs

ÖSSZEFOGLALÓ – Az elmúlt negyven évben az egyre erősődő pszichoonkológia mint tudomány fokozatosan nyert teret az onkológia multidiszciplináris gyakorlatában. Összefoglaló cikkünkben a rákbetegek pszichológiai terheinek azonosításával és kezelési lehetőségeivel foglalkozunk. Érintjük a hatékony pszichológiai intervenci- ókat és bemutatunk két, a rákbetegek számára kidolgozott módszert, a Simonton tréninget és az Éber, tudatos figyelemre épülő Rákmegküzdés programot (MBCR). Foglalkozunk az orvos-beteg kapcsolatot befolyásoló kommunikáció jellegzetességeivel és a súlyos betegeket kezelő orvosok mentális terheivel, a kiégés jelensé- gével és a megelőzés lehetőségeivel.

Kulcsszavak: distressz-szűrés, lelki jelenségek, pszichológiai intevenciók, orvos-beteg kapcsolat, kiégés

SUMMARY – In the past 40 years the progressively growing field of psychooncology has played an increa- sing role in the multidisciplinary practice of oncology. In this review methods for identifying and treating cancer patients’ psychological challenges will be summarized. Effective psychological interventiones will be discussed, and two methods especially devised for supporting cancer patients (Simonton Training and Mindfulness Based Cancer Recovery) will be introduced. We also deal with the communication traits that affect the doctor–patient relationship, the mental challenges that affect doctors dealing with terminally ill patients, burnout and its prophylaxis.

Key words: distress sreening, psychological conditions, psychological interventions, doctor-patient relationship, burnout

A modern onkológia multidiszciplinális működésében egyre erősödő szerepet vív ki magának a pszichoszociá- lis onkológia. A több mint negyven éve építkező tudo- mány vizsgálatainak fókuszában a betegség kialakulását befolyásoló hatások és a betegség következtében kiala- kuló lelki, egzisztenciális és szociális változások állnak. Fontos területe a létrejött érzelmi, mentális állapotok befolyásolását szolgáló módszertan kialakítása, az al- kalmazott pszichológiai intervenciók hatékonyságának vizsgálata. Külön figyelmet érdemel még az orvos-beteg kapcsolat alakulása a súlyos betegség függvényében, és a megfelelő kommunikáció kialakítása a nehéz helyze- tekben. A kutatások kiterjednek a fizikailag és érzelmi- leg is fokozott megterhelésnek kitett orvosok, nővérek

Levelező szerző:

Rohánszky Magda
Egyesített Szent István és Szent Lászó Kórház, Onkológiai osztály 1097 Budapest, Albert Flórián út 5–7.
E-mail: ariadne51@vipmail.hu

egészségi állapotának követésére, a megterhelés követ- keztében kialakuló burnout mérésére és a megelőzés lehetőségeinek kidolgozására.

A rákbetegséget kísérő lelkiállapotok

A rák diagnózisa és kezelése komoly lelki és szociális terhet jelent a beteg és családtagjai számára. J. Holland 1997-ben azt javasolta, hogy a rákbetegek által megélt „pszichológiai problémák” kifejezés helyett vezessék be a „distressz” fogalmát, kevésbé stigmatizáló jelentése miatt. A „distressz” gyűjtőfogalom, körébe tartozik a hangulatingadozás, ingerlékenység, feszültség, evés- és alvászavar, szorongás, depresszió stb. A rákbetegek valamivel több mint harmada folyamatos, szignifikáns distresszt él meg. A családtagok, partnerek és hozzátar- tozók, akik a beteget ápolják. gyakran még a betegeknél is magasabb distressz-szintekről számolnak be. Az elő- fordulási becslésekre támaszkodva legalább tízmillió ráktúlélő, kiegészülve a családtagokkal, hozzátartozó, gondozó személyekkel, tapasztalhatja meg évente

KLINIKAI ONKOLÓGIA | 2015;2(1):57–62.

58

Szupportív kezelés

ezeket a negatív pszichoszociális hatásokat. Az IPOS 2010-es világkongresszusán javasolta, hogy a distressz szintjének rögzítése mint 6. vitális jel kerüljön be a légzés, pulzusszám, vérnyomás, hőmérséklet, fájdalom mérése mellé (1, 2).

Az elmúlt évtizedekben a distressz szűréssel kap- csolatban számtalan tanulmány jelent meg, kiemelve a standardizált mérőeszközök szükségességét, valamint a szűrések értelmét jelentő pszichoszociális gondozói háttér biztosítását. Pril és munkatársai 1000 onkológust interjúvoltak meg, közülük összesen 15% alkalmaz standardizált módszert a distressz szűrésére. A magyar onkológiai centrumokban többféle előszűrő kérdőív van forgalomban. A hangulat Hőmérőt és a hozzá társuló Probléma listát Muszbek Katalin és munkatársai (2006) adaptálták (3). Vizsgálatukban a 924 fős, a rákbetegség szempontjából vegyes csoport 41%-a distresszes volt. Zabora és munkatársai (2001) szintén a rákbetegség szempontjából vegyes csoportban (4496 fő) mérték a distressz szintjét (4). A vizsgált populáció 35,1%-a volt distresszes. A daganat helye szerinti rangsorban a tüdőrákban megbetegedettek között legmagasabb a distressz szintje (43,4%), ezt követi az agy, pancreas, lymphoma, máj, fej-nyak, emlő, leukaemia, melanoma, vastagbél, prostata daganata. Vizsgálatuk szerint a distressz előfordulása a nőgyógyászati daganatok cso- portjában a legkisebb.

L. Carlson és munkatársai randomizált vizsgálatukat tüdőrákos betegek körében végezték (5). A vizsgálat során a minimális szűrés (distressz termométer) mellett a kísérleti csoportokban mérték a fájdalom, fáradtság és egyéb pszichológiai mutatók szintjét. A követés során abban a kísérleti csoportban tapasztalták a legerőteljesebb változásokat a mért területeken, ahol a pszichoszociális szempontból nagyobb kockázatú személyek a szűrés után konzultálhattak problémáikról mentálhigiénés szakemberekkel, és segítséget kaptak a kapcsolatfelvételre a problémájuk rendezését legin- kább biztosító segítő szervezetekkel. Ez a vizsgálat is azt bizonyítja, hogy a minimális szűrés mellett a kiegé- szítő kérdőívekre is szükség van. Önmagában pedig a szűrés csak egyfajta jelzés a pszichoszociálisan kritikus helyzetű személyekről, elengedhetetlen a problémák kezeléséhez szükséges háttér biztosítása.

Legfontosabb megállapítások

• A rákbetegek 2550%-a distresszes.
• A depresszió felismerésében a pszichológiai jelek észlelése fontos.
• A depresszió közepesen súlyos, illetve súlyos formái farmakológiai kezelést is igényelnek a pszichoterápia lehetősége mellett.

Kendall és munkatársai 1281 rákbeteg distressz- szintjét mérték meg a distressz termométer segítsé- gével (6). A distressz termométerhez problémalista is tartozik, mely 16 problématerületet foglal magába. A betegeknek azokat a problémákat kell megjelölniük, melyek az elmúlt hetekben distresszt okoztak számuk- ra. A feldolgozás szerint a teljes mintából 423 fő igényelt pszichoszociális intervenciót pszichoszociális onkológia területén dolgozó szakemberektől. Ez az eredmény jól illeszkedik az ezen a területen történt vizsgálatok eredményeihez, melyekben a betegek 25–50%-ának distressz-szintje nehezíti az alkalmazkodást a beteg- séghez és az együttműködést.

Depresszió, szorongás

A depresszió észlelése, diagnosztizálása az egyik leg- gyakoribb kihívás az onkológia gyakorlatában. A beteg lehangoltsága, hangulati problémái, fáradékonysága, testsúlyvesztése és egyéb vegetatív tünetek fakadhat- nak a betegség és a kezelések következményeiből is. Ezért a depresszió felismerését jobban segít a pszi- chológiai faktorokra való figyelés. A visszahúzódás, az örömkészség elvesztése, értéktelenség, feleslegesség érzete, bűntudat, alacsony önértékelés, öngyilkossági gondolatok jelezhetik a depresszió súlyosságát (6). Az orvos-beteg konzultációk során a rendelkezésre álló rövid idő ellenére fontos a pszichológiai jelek észlelé- se, mert a depresszió emelkedett szintje nehezíti az együttműködést a kezelő személyzettel, és szerepe van a kezelések visszautasításában. A súlyos depresszió je- lenléte hozzájárulhat a betegség gyors progressziójához (8). A depresszió közepesen súlyos vagy súlyos formái farmakológiai kezelést is igényelnek a pszichoterápia lehetőségemellett.

A rákbetegek számára kidolgozott, a depresz- szió mérését szolgáló, leggyakrabban alkalmazott önkitöltéses mérőeszközök a következők: a Kórházi Szorongás és Depresszió skála (Hospital Anxiety and Depression scale, HADS), a Rövid Tüneti Kérdőív (Brief Symptom Inventory, BSI) és a pszichiátriában is alkalmazottak közül: a Center for Epidemiological Studies-depression (CES-D), valamint a Beck dep- ressziót mérő kérdőív (Beck Depression Inventory). Az önkitöltéses kérdőívek csak iránymutatóak a depresszió szintjének meghatározásánál. Feltétlenül kell látni és beszélgetni a beteggel a pontos diagnózis felállítása érdekében. A rákhoz kapcsolódó stresszo- rok hosszú időn keresztül fejtik ki hatásukat. Hatásuk fel nem ismerése késleltetheti a megfelelő diagnózis felállítását, a kezelés megadását.

A magyar rákbetegek körében végzett mérések tanúsága szerint a szorongás és depresszió előfor- dulási gyakorisága nagyobb, mint a nemzetközi pub- likációkban találhatók. Muszbek és munkatársai (2006) vizsgálati mintájában a rákbetegek 47%-a szorong, 44%-a depressziós (3). Rohánszky és munkatársai 1096

KLINIKAI ONKOLÓGIA | 2015;2(1):57–62.

rákbeteg körében végzett vizsgálatának eredményei szerint a betegek 13,3%-a erősen depressziós, 24%-a súlyosan szorong (8).

Szorongás

A rákbetegséget kísérő szorongás felerősítheti a fájda- lom szintjét, belejátszik az alvászavarok megjelenésébe, negatívan hat az életminőségre (9). A szorongás szintje magasabb a diagnózisközlés idején, a kezelések kezde- tén. Emeli szintjét a betegség kiújulása, progressziója, az aktív kezelések beszüntetése az állapotromlás miatt, illetve az életvég közeledte. Fokozhatja a szorongást a gyógyulás utáni visszatérés a normál életbe, a félelem a betegség kiújulásától. Az életvég közeledtével erősödik a félelem a fájdalom növekedésétől, a kiszolgáltatott- ság fokozódásától, a másoktól függés növekedésétől, a kontrollálhatatlan fájdalomtól, a magány megélésétől a haldoklás idején.

Gyakori jelenség a rákbetegség traumatikus hatása kapcsán létrejövő poszttraumás stressz zavar. Kiala- kulását elősegíthetik a rákbetegséget megelőzően is jelen levő pszichés állapotok, múltbeli stresszel teli esemény,pszichésbetegségek,abetegségetmegelőző magas distressz-szint, a megküzdés elkerülő módja, a szociális támasz hiánya, a gyenge fizikai állapot (10).

Pszichológiai intervenciók

A rákbetegséget kísérő pszichológiai problémák keze- lése, befolyásolása egyéni és csoportos formában is történhet. A beavatkozás során a cél a lelki egyensúly visszaállítása, a megküzdés hatékonyságának fejlesz- tése, a folyamatot kísérő érzelmi, kapcsolati, eg- zisztenciális vagy akár az életbe visszagyógyulást kísérő problémák csökkentése (11). A pszichológiai intervenci- ók többsége sikeresen alkalmazható bármikor a rákbe- tegség folyamatában, bizonyos intervenciók azonban jobban illeszkednek a betegségfolyamat adott szaka- szaihoz.

A következőkben röviden áttekintjük a pszichoszo- ciális onkológia hatékony pszichológiai módszereit és alkalmazási területeiket: 1. pszichodiagnosztikai vizsgálatok, szűrések (érzelmi, mentális és szociális problémák szűrése), 2. pszichoedukáció (a betegség kezdeti szakaszában, de bármikor szükséges lehet a betegségfolyamatban), 3. pszichoterápiás krízisin- tervenció (diagnózisközlés után, a beteget lelkileg is megterhelő orvosi beavatkozások során, illetve bár- mikor a betegségfolyamatban intenzív érzelmi és/vagy veszteségállapotban), 4. pszichoterápiás konzultáció, 5. dinamikus rövid terápia, 6. hipnoterápia (érzelmi problémák feldolgozása, fájdalomcsillapítás, fóbiák stb.), 7. viselkedés- és kognitív terápia (feszültség és szorongás csökkentése), 8. kreatív terápia (érzelmek feldolgozása,önismeret),9.zene-ésmozgásterápia (érzelmek feldolgozása, önismeret), 10. tanácsadás

(alkalmazkodási problémák, aktuális érzelmi prob- lémák, életvezetés-váltás, 11. életmódi tanácsadás (dietetika, testmozgás, lelki-fizikai egyensúly megte- remtése) 12. csoportos edukáció, önsegítő csoport.

Az egyéni és csoportterápiás lehetőségek mellett kiemelnénk két, kifejezetten a rákbetegség pszicholó- giai befolyásolására kidolgozott komplex módszert.

Simonton-módszer

Carl Simonton radiológus és Stephanie Matthews-Simon- ton pszichológus nevéhez fűződik (12). Az intervenció relaxációra épülő öngyógyító imaginációt, az érzelmi egyensúly kialakítását, a betegséggel kapcsolatos szorongás és félelmek, halálfélelem feldolgozását, a jövővel kapcsolatos pozitív célok megalkotását foglalja magába. A módszer érinti a rendszeres testmozgás és az egészséges táplálkozás fontosságát az életmódvál- tozást is megcélzó folyamatban. A terápiás folyamat az elme és az érzelmek teremtő erejére épít, megalkotói elképzelése szerint a gyógyíthatatlan betegek életmi- nőségét, akár a túlélés hosszát is befolyásolhatja.

A Simonton házaspár gyógyító elképzelése mögött Selye János felismerése húzódik meg, mely kap- csolatot feltételez a stresszhatások és a betegségek kialakulása között, s mely kapcsolat a személyiség típusától függően más-más betegség megjelenését valószínűsíti. Megközelítésük szerint, ha az érzelmek és gondolatok képesek hozzájárulni a betegség kiala- kulásához, akkor felhasználhatjuk őket a gyógyításban is (13). A programban részt vevők elsajátítják a prog- resszív relaxációt, és megtanulnak vizualizációval és a képzeletükkel dolgozni (imagináció). Azonosítják és rendszerezik az életükben jelen levő stresszhatáso- kat, érzelmi problémákat, nyugtalanító félelmeket. A feldolgozás, rendezés módjaként imaginációra épülő gyakorlatokat alkalmaznak.

Vizsgálatok sokasága számolt be az elmúlt évtize- dekben a progresszív relaxáció és imagináció kombiná- ciójának lelki egészséget javító hatásáról (14), melyeket összegezve Newell, Sanson-Fisher és Savolainen arra a következtetésre jutottak, hogy a pszichológiai terápiák növelik a betegséggel és kezelésekkel kapcsolatos tájékozottságot, fejlesztik az érzelmi intelligenciát (15). Rohánszky és munkatársai tanulmányukban a klasz- szikus Simonton-módszerre épülő kontrollcsoportos, követéses vizsgálat eredményeiről számoltak be, ahol a kimeneti változók a pszichológiai állapot, a megküzdés és az életminőség voltak. A vizsgálatban 80 daganatos beteg képezte a kísérleti csoportot, eredményeiket illesztett 74 fős kontrollcsoporttal hasonlították össze. Az eredmények szerint, az illesztett kontrollcsoport mutatói mindössze egyetlen változó (figyelemelterelő megküzdési mód) mentén változtak a követés végére. Az intervenciós csoportban viszont a 11 héten át tartó foglalkozássorozat végén szignifikáns csökkenést tapasztaltak az észlelt stressz (p<0,001), a szorongás

Rohánszky M, Pusztafalvi H | Pszichoonkológia a mindennapi gyakorlatban 59

KLINIKAI ONKOLÓGIA | 2015;2(1):57–62.

60

Szupportív kezelés

(p<0,001), a depresszió (p=0,001) és a depresszív megküzdési stílus (p=0,017) terén. Erősödött az életerő (p=0,013) és az önbiztató-figyelemelterelő megküz- dés (p=0,003). Ami még fontosabb, hogy mindezek a változások a féléves követés idejére is megmaradtak. A szerzők véleménye szerint, a Simonton-tréning komp- lex módszertana igen hatékony a daganatos betegek pszichológiai jóllétének és életminőségének befolyáso- lására, fejlesztésére (16).

Mindfulness based Cancer Recovery

Az utóbbi években egyre nagyobb népszerűségnek ör- vend az éber, tudatos figyelemre épülő, rákmegküzdést segítő program (MBCR) és kutatások sokasága foglal- kozik hatékonyságával. A „mindfulness” fogalom budd- hista eredetű, mi éber figyelemnek, tudatos jelenlétnek fordítjuk a nehezen magyarítható kifejezést. Az éber, tudatos figyelem elősegíti, hogy pillanatról pillanatra a jelen történéseit élhessük meg, és azokra legjobb tudá- sunk szerint reagáljunk. Ezt az állapotot a szándék, a figyelem és az éber tudatosság modellje (IAA, Intention, Attention, Awareness) írja le (17).

Az MBCR program (18) heti rendszerességgel (8×2 óra) a megküzdéshez fontos témákat és gyakorlatokat dolgoz fel. Fókuszban a stresszreakció és stresszválasz közötti különbség megértése, a hasi légzés, a „mindful coping”, és a vegetatív idegrendszer egyensúlyának megtartása áll. Az éber, tudatos jelenlét kifejlesztését segítő eszközök a különféle meditációk, légzőgyakor- latok, mindful jóga, testátlégzés és az érzelmek, gondolatok közötti kapcsolat tudatosítása. Az éber tudatos jelenlét kifejlesztésében fontos szerepet játszik az az attitűd, melynek része az ítélkezésmentesség, a bizalom jelenléte, a teljesítményigény elengedése, az, hogy képesek legyünk minden helyzetre friss szemmel nézni, mintha most tapasztalnánk meg először (begin- ners mind), valamint az elfogadás, függésmentesség, türelem a legfontosabbak.

A helyzetek változó természetének elfogadása (non attachment) segíti a betegeket a betegségfolyamatban jelen lévő bizonytalanság elfogadásában, segíti annak elengedését, hogy bizonyos szükségleteknek ki kell elégítődnie, például hogy fontos tudni a kezelések kimenetelét a jövőre nézve. A „miért” helyébe a „mit” kérdés kerül, vagyis „mit tehetnék annak érdekében, hogy az adott helyzetet a leghatékonyabban kezeljem”. A tudatos jelenlét az életben segíti az érzelmek szabá- lyozását, és a tapasztalatok elfogadását helyezi előtérbe az elkerülés helyett. A tudatos, éber figyelem kifejlesz- tésében nagy szerepe van a rendszeres gyakorlásnak, a hétről hétre feladott otthoni munkák tapasztalatainak feldolgozásának és az önfegyelemnek, mely a külön- böző meditációk, jóga és egyéb informális gyakorlatok rendszeres végrehajtásához szükséges.

Az MBCR-módszer hatékonyságáról az elmúlt év- tizedben számos tanulmány született. A vizsgálati

eredményekalapjánazMBCRhatékonyanbefolyásolja a pszichológiai változókat (stressztünetek, hangulati zavarok, szorongás, düh, depresszió, alvás minősége) és javítja az életminőséget, fejleszti a megküzdő képességet és a személyiség növekedését az életet veszélyeztető betegséggel szembenézve, az életvég felé haladva és a gyógyulás állapotában is (19).

Orvos-beteg kapcsolat

A pszichoonkológia alkalmazott területeinek kiemelke- dő súlyú vetülete az orvos-beteg kapcsolat fejlesztése, a hatékony kommunikáció tanítása. Az orvos-beteg kapcsolat a kommunikáción keresztül épül, mely- nek alapja a kölcsönös bizalom és elköteleződés. A kommunikáció dinamikája a részt vevő felek között zajlik, és probléma esetén az érzelmek megjelenése beárnyékolhatja a kommunikáció hatékonyságát, tisz- taságát. Előfordul, hogy az onkológus orvos számára is érzelmi nehézséget jelent a rossz hír közlése, a beteg és környezete számára az élet további alakulását erő- sen befolyásoló információk átadása. Az információk átadásának leghatékonyabb módja, ha az a megfelelő időben, a megfelelő körülmények között az érintett személy mentális és érzelmi teherbíró képességére figyelve történik, akár több lépésben. Az élet viszont nem mindig teszi lehetővé az ideális körülményeket. Leggyakrabban az orvosok fizikai megterhelése, érzel- mi és pszichológiai hiányosságai nehezítik a kommu- nikációt az amúgy is distresszes beteggel, és ezáltal az orvos-beteg kapcsolat minőségét is gyengítik. Az elmúlt 20 évben kutatások sokasága hozta felszínre a kommunikációt befolyásoló jellegzetes viselkedéseket, és mutatta be a hatékony kommunikáció elengedhetet- len kritériumait. Ezek a következőek: személyközpontú megközelítés, bizalom és biztonság felépítése, a beteg distressz-szintjének azonosítása, az infromáció sze- mélyre szabott átadása, megfelelő idő (!) a kérdésekre és válaszokra (20). Az orvos-beteg kapcsolat szükség szerint kibővülhet a családdal, és az orvos mint vezető („coach”) vesz részt a folyamatban, szükség szerint a személyek problémáihoz, igényeihez alkalmazkodva, őt erősítve készíti fel őket a döntésekre, nehéz élethely- zetekre.

Nehéz helyzetek, rossz hír közlése

A három legnehezebb hír, melynek közlése az orvos számára is érzelmi terhet jelenthet, az a diagnózis közlése, a kezelés váltása a betegség progressziója miatt, illetve a kezelések befejezése a betegség előre- haladottsága, a rendelkezésre álló kezelési lehetőségek hatástalansága miatt. A nehéz helyzetek kezelésére tervezett tréningek a hatékony, személyközpontú kom- munikáció alkalmazását tanítják meg szerepjátékokon keresztül, gyakran valódi színészek bevonásával. A tréningek 3-4 fős csoportokban zajlanak, a rögzített

KLINIKAI ONKOLÓGIA | 2015;2(1):57–62.

Rohánszky M, Pusztafalvi H | Pszichoonkológia a mindennapi gyakorlatban 61

KLINIKAI ONKOLÓGIA | 2015;2(1):57–62.

62

Szupportív kezelés

16. Rohánszky M, Pvezenszki Zs, Katonai R, Konkoly Thege B. Mit gyógyít a gyógyító képzelet? Simonton módszer hatékonysága magyar daganatos betegek körében. Magyar Pszichológiai Szemle 2014;69 (4):747-60.
17. Shapiro SL, Carlson LE, Astin JA, Freedman B. Mechanisms of mindfulness, J Clin Psychol 2006;62:373-86.
18. Carlson LE, Speca M. Mindfulness Based Cancer Recovery. New Harbinger Publication. 2010.
19. Hoffman CI, Ersser SI, Hopkinson ID. Mindfulness-based stress reduction in breast cancer. A qualitative analysis. Complementary Therapies in Clinical Practice 2012;18:221-6.
20. Fallowfield l, Jenkins V, Farewell V, et al. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncolo- gists: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359:650-6.
21. Baile WF, Kudelka AP, Beale EA: Communication skills training in oncology. Description and preliminary outcomes of workshops on breaking bad news and managing patient reactions to illness. Cancer 1999:86:887.

22. Kissane DW, Bylund CL, Banerjee SC, et al. Communication Skills Trainig for Oncology. J Clin Oncol 2012;30:1242-7.

23. Epstein RM, Street RL. Patient-centered Communication in Cancer Care: Promoting Healing and Reducing Suffering. NIH Publication No. 07-6225, Bethesda, MD, 2007.

24. Sally E, Thorne, T. Hislop G, Stajduhar K, et al. Time related communication skills from the cancer patient perspective, Psycho-Oncology 2009;18:500-7.

25. Hegedűs K, Riskó Á, Mészáros E. A súlyos betegségekkel foglalkozó egészségügyi dolgozók testi és lelki állapota. LAM 2004;14:786-93.

26. Balch MC, Copeland E. Stress and Burnout among Surgical Oncologist: Call for personal Wellness and Supportive Workp- lace Enviroment. Ann Surg Oncol 2007;14;3029-32.

27. Bálint M. Az orvos, a beteg és a betegség. Animula, Budapest; 1990.

KLINIKAI ONKOLÓGIA | 2015;2(1):57–62.